Autor: Prof.dr.sc. Boško Skorić, kardiolog, KBC Zagreb
Transtiretinska amiloidna kardiomiopatija (ATTR-CM) je po život opasna i relativno rijetka bolest na koju se nedovoljno misli zbog čega često ostaje neprepoznata ili se prekasno dijagnosticira1. Transtiretinska amiloidna kardiomiopatija (ATTR-CM) je vrsta amiloidoze - grupe bolesti koju karakterizira stalno taloženje štetnih amiloidnih vlakana u različitim organima uzrokujući poremećaj u njihovom radu. Ova vlakna nastaju spajanjem bjelančevina nenormalne strukture, najčešće dijelova imunoglobulina ili transtiretina. Ukoliko štetna amiloidna vlakna nastaju od dijelova molekula transtiretina bolest se naziva transtiretinska amiloidoza (ATTR) i većinom uzrokuje oštećenje srca i/ili živaca2.
Promjene na srcu i kliničku sliku koju uzrokuju nazivamo transtiretinska amiloidna kardiomiopatija (ATTR-CM).
Dva su tipa ove bolesti3:
1) Nenasljedni oblik bolesti3
Zapravo većina slučajeva ATTR-CM nije nasljedna. Ovi bolesnici su uglavnom muškarci u dobi iznad 60 godina. Imaju simptome slabijeg rada srca (srčano zatajivanje) i poremećaj srčanog ritma (najčešće fibrilaciju atrija). Mnogi bolesnici će se godinama prije pojave simptoma sa strane srca žaliti na utrnutost, trnce i slabost u objema šakama i rukama, tj. simptome sindroma karpalnog tunela.
U simptome srčanog zatajivanja spadaju:
- ubrzano zamaranje
- nedostatak zraka u naporu
- nedostatak zraka u ležećem položaju (npr. tijekom spavanja)
- oticanje nogu
Poremećaji srčanog ritma se manifestiraju kao osjećaj nepravilnog i/ili brzog rada srca.
2) Nasljedni oblik bolesti3
Ovi bolesnici su u podjednakom broju muškarci i žene, većinom u dobi od 50 do 60 godina. Zbog genetske podloge bolesti često se saznaje za postojanje osoba sa sličnim problemima u istoj obitelji. Bolesnici imaju simptome oštećenja srca (srčano zatajivanje, poremećaj srčanog ritma), ali i različite simptome oštećenja perifernog i autonomnog živčanog sustava u koje spadaju:
- proljev, zatvor, mučnina, napuhnutost, osjećaj rane sitosti
- utrnutost, trnce i slabost u šakama i rukama
- utrnutost, trnce i slabost u nogama i stopalima; bol u leđima
- omaglica ili nesvjestica prilikom ustajanja iz ležećeg ili sjedećeg položaja
- spontano puknuće tetive mišića bicepsa na rukama
- inkontinencija mokraće (nemogućnost zadržavanja mokraće)
POSTAVLJANJE DIJAGNOZE
Sumnju na amiloidozu postavljamo na temelju bolesnikovih tegoba. Ultrazvuk srca je osnovna dijagnostička metoda. Taloženje amiloidnih vlakana u srcu uzrokuje zadebljanje srčanih stijenki uz gubitak njihove elastičnosti, ali i dodatne specifične promjene koje iskusni dijagnostičar može prepoznati4. Magnetska rezonancija srca je izvrsna komplementarna metoda kojom se može postaviti ova dijagnoza5.
Cilj daljnjeg dijagnostičkog postupka je utvrditi vrstu amiloidoze, odnosno vrstu abnormalne bjelančevine koja se nakupila kako bi se mogla definirati ispravna vrsta liječenja.
Jednostavnom analizom krvi i urina treba isključiti tzv. AL-amiloidozu u kojoj se u krvi i mokraći mogu pronaći nenormalne molekule imunoglobulina6.
Prisustvo nenormalnih bjelančevina u ATTR-CM se može elegantno dokazati pomoću scintigrafije. Ovo je bezbolna metoda koja koristi radioaktivni izotop koji se kod ovih bolesnika prolazno zadržava u srcu. Ova metoda izlaže bolesnika manjoj dozi zračenja od CT snimke7.
U nejasnim slučajevima nakupljanje amiloida u srcu se treba dokazati biopsijom8, što znači uzimanjem sitnih uzoraka srčanog mišića pomoću bioptičkih kliješta koji se kroz tanku cjevčicu (uvodnicu) uvode u desnu stranu srca putem velike vene u preponi ili vratu. Ovaj postupak je invazivan, izvodi se u lokalnoj anesteziji i rijetko može uzrokovati ozbiljne komplikacije. Patolog će u ovim uzorcima ispitati prisutnost abnormalne bjelančevine.
Nakon što se dokaže ATTR-CM treba uraditi genetsko testiranje da bi se razlikovala nasljedna od nenasljedne varijante bolesti što je važno za daljnje liječenje, ali i za genetsko savjetovanje bolesnika. Naime, bliski članovi obitelji kao što su roditelji, braća, sestre i djeca imaju 50%-tnu vjerojatnost za posjedovanje odgovornog gena4.
LIJEČENJE
Dijagnosticiranje i liječenje bolesnika s ATTR provodi multidisciplinarni tim liječnika sastavljen od kardiologa, neurologa, gastroenterologa i hematologa.
PROGNOZA
ATTR-CM je kronična i brzo progresivna bolest kod koje je prosječno vrijeme preživljenja od postavljanja dijagnoze od 2.5 do 5 godina.9 Neprepoznavanje ove bolesti na vrijeme i nepostojanje adekvatne terapije imaju veliki utjecaj na lošu prognozu bolesti. S porastom svijesti liječnika te razvojem novih terapija za ove bolesnike, rastu i mogućnosti i očekivanja za boljim ishodima.
LITERATURA
- Maurer MS, Bokhari S, Damy T, et al. Expert Consensus Recommendations for the Suspicion and Diagnosis of Transthyretin Cardiac Amyloidosis. Circ Heart Fail. 2019;12(9):e006075.
- Castaño A, Drachman BM, Judge D, Maurer MS. Natural history and therapy of TTR-cardiac amyloidosis: emerging disease-modifying therapies from organ transplantation to stabilizer and silencer drugs. Heart Fail Rev. 2015;20:163-178.
- Ruberg FL, Berk JL. Transthyretin (TTR) cardiac amyloidosis. Circulation. 2012;126(10):1286-1300.
- Maurer MS, Elliott P, Comenzo R, et al. Addressing common questions encountered in the diagnosis and management of cardiac amyloidosis. Circulation. 2017;135:1357-1377
- Martinez-Naharro A, Kotecha T, Norrington K, et al. Native T1 and extracellular volume in transthyretin amyloidosis. JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12:810–819.
- Palladini G, Russo P, Bosoni T, et al. Identification of amyloidogenic light chains requires the combination of serum-free light chain assay with immunofixation of serum and urine. Clin Chem. 2009;55(3):499–504
- Gillmore JD, Maurer MS, Falk RH, et al. Nonbiopsy Diagnosis of Cardiac Transthyretin Amyloidosis. Circulation. 2016;133(24):2404-2412.
- Cooper LT, Baughman KL, Feldman AM, et al. The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the European Society of Cardiology. Endorsed by the Heart Failure Society of America and the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. J Am Coll Cardiol. 2007; 50(19):1914-1931.
- Yamamoto H, Yokochi T. Transthyretin cardiac amyloidosis: an update on diagnosis and treatment. ESC Heart Fail. 2019;6:1128-1139.
Sponzorirani članak tvrtke Pfizer Croatia d.o.o.
